Як врятуватися від перетворення лікарів на менеджерів зі збуту?

Є один спосіб дати раду подорожчанню ліків. Не купувати непотрібні. Це приблизно половина з тих, що нам призначають.

Які докази?

Оцінити проблему допомагають два факти.
Перший – підрахунок Віктора Чумака, директора Фармакологічного центру (державна  установа, що перевіряє усі ліки перед тим, як їх зареєструють в Україні). Чумак порівняв два показники за 2007 рік: чим українці хворіли і від чого лікувалися. Ось результати.

Частка у хворобах, %    Частка у продажу ліків, %
Серцево-судинна система    30    13
Система дихання    20    12
Система травлення та метаболізм    14    23
Нервова система    3    12
Протиінфекційні засоби    2    10

Другий факт – експеримент у Житомирі. 2000 року там зобов’язали лікарів прописувати ліки лише за формуляром. Це довідник, що вказує, які препарати призначати і при яких діагнозах. Продаж впав на 60%.
Спираючись на цей показник, можна оцінити, скільки минулого року в Україні було продано непотрібних ліків. Загальний обсяг продажу склав 2 млрд. доларів. 60% від них – 1,2 млрд.

Чому ми купуємо непотрібні ліки?

Лікарі, які погоджувалися обговорити цю проблему, працюють у різних галузях медицини. Але одностайно називають три головних причини лиха.
По-перше, реклама. Її достовірність не контролюється. А люди – вірять. Тому без консультацій з лікарями йдуть в аптеки лікуватися. Якщо так можна сказати.
По-друге, самим лікарям бракує інформації про дію тих чи інших препаратів. Фактично медики змушені вірити на слово фармацевтичним компаніям.
Ігор Щепотін, директор Інституту раку, головний онколог України, зазначає: «Дізнатися правду зараз про препарати з наукових видань, з’їздів і конференцій практично неможливо. За виступ експерта з прихованою рекламою того чи іншого препарату, до прикладу, платять від 300 доларів».
По-третє, продавці ліків підкуповують лікарів. Купують обладнання. Фінансують закордонні поїздки на наукові конференції. І, нарешті, сплачують відсоток від продажу ліків.
Колишній співробітник фірми дистриб’ютора, менеджер з оптової і роздрібної торгівлі, поділився з нами секретами фармацевтичного маркетингу: “На заохочення медперсоналу у нас передбачено окремий бюджет. Представництво фармкомпанії контролює, щоб ми розрахувались з кожним лікарем. Ми подаємо їм звіт по кожній упаковці. Гроші лікарю виплачуємо в кінці місяця готівкою через медичного представника або ж перераховуємо на пластикову картку. Нам це, звичайно, не подобається, але так працюють всі”.
Ми вирішили поекспериментувати. З’ясували симптоми поширених захворювань – гастриту  або виразки. Порадилися з експертами, які розробляють формуляри по цих хворобах – керівником групи Валентином Парієм та спеціалістом з гастроентерології Галиною Соловйовою. І… рушили у п’ять районних поліклінік.

Лікар перший

«Мене турбує біль у животі. Кожного разу після їжі. Характер болю – тупий, не ріжучий. Я не приймаю жодних таблеток, і він проходить сам, десь за годину-півтори. Коли голодний – не болить. Це розпочалося місяці півтора-два тому».
Висока, худорлява жінка, років 50, лікар-терапевт у районній поліклініці записала усі симптоми у картку, задала декілька уточнюючих запитань і помацала живіт.
– Перше, що потрібно зробити, – почати дотримуватися дієти, – сказала лікарка.
Вона вирвала з блокноту аркуш, у якому були перелічені продукти, рекомендовані до вживання. Від молока до м’яса. Зверху був напис: “Дієта №2 по Певзнеру”. Зі зворотного боку – реклама препарату Маалокс.
Потім лікарка виписала направлення на загальний аналіз крові, сечі і калу, зонд і ультразвукову діагностику (УЗД).
Ще на білому чистому папірці вона написала назви двох препаратів, які потрібно приймати: Ранітідін та Альмагель.
Валентин Парій: «Це препарати з групи ліків, якими лікували 5 років тому. А зараз призначають зовсім інші препарати, більш сучасні: Омепразол, Пантопразол, Ланзопразол, Рабепразол, Езомепразол. Тобто при ваших скаргах препарати Ранітідін та Альмагель призначати не бажано. Лікування буде не таким швидким і ефективним».

Лікар другий

Середнього віку лікар-терапевт у другій поліклініці уважно вислухав, виписав направлення на обстеження УЗД та зондом і… не призначив жодних препаратів.
– А може, Ви прописали б якісь ефективні таблетки?
– Пройдіть обстеження, здайте аналізи, а тоді поговоримо.
Валентин Парій: «Лікар вчинив абсолютно обґрунтовано. Спочатку треба пройти обстеження, поставити діагноз, а вже потім прописувати медикаментозну терапію».

Лікар третій

Низенький в окулярах лікар-терапевт у третій поліклініці помацав мій живіт і призначив обстеження зондом та УЗД. А ще – три препарати. На папірці з рекламою Синупрету значилися Ріобал, Сілібор та Мезим.
– Ось вам, для початку. Повернетесь з результатами обстеження, будемо бачити, як вас далі лікувати.
– А чи є якісь аналоги Мезиму?
– Так, звичайно. Креон, Солізим, Панзінорм.
Валентин Парій: «Сілібор – це препарат, що діє на печінку. Його бажано призначати після отримання печінкових аналізів. Інші два також не підходять. Якщо б лікар запідозрив у пацієнта панкреатит загострений або жовчно-кам’яну хворобу, то це обґрунтовано. А з вашими скаргами – Ріобал та Мезим не призначаються. Вони не нашкодять, але і не вилікують».

Лікар четвертий

У реєстратурі четвертої поліклініки нас уперше направили не до терапевта, а до гастроентеролога. Була черга з шести людей. Коли зайшов до кабінету, побачив багато реклами. Лінекс, Ессенціале.
Лікування. Теж аналізи. Потім – зонд. Також бажано УЗД. Потім жінка взяла блокнот, на обкладинці якого була реклама якогось препарату,  а всередині – рецепт з її печаткою. Написала на ньому: Мукоген, Пангрол, Фосфалюгель.
– Ось вам рецепт. Є у нас аптека на першому поверсі. Більш дешева. Та, яка посередині. Там усе це повинно бути.
Колишній працівник компанії-дистриб’ютора ліків: «Лікар виписує рецепт і посилає пацієнта в конкретну аптеку. В аптеці запитають прізвище лікаря, який виписав препарат. Саме ці списки, складені аптекарями, ми використовуємо, щоб дізнатися який лікар скільки упаковок препарату призначив. А в кінці місяця наші медпредставники несуть кожному лікарю роздрукований на комп’ютері розрахунок. Такий самий, як і на зарплату. Або ж просто перераховуємо на картку».
Валентин Парій: «Мукоген не бажано призначати разом з Фосфалюгелем. Вони дублюють дію один одного. Фосфалюгель можна було призначити окремо. Пангрол призначаються при захворюваннях печінки, підшлункової залози, що в нашому випадку не потрібно. Якщо ви будете приймати ці препарати, негативного ефекту не буде, але лікуванню це не посприяє».

Лікар п’ятий

В останній відвіданій поліклініці у кабінеті сиділи дві жінки років 40. Одна з них – черговий лікар-терапевт помацала мій живіт, запитала де болить, та виписала направлення у кабінет УЗД. Жодних ліків не прописала.
– Давайте спочатку обстежимося, а потім будемо лікуватися, добре? У понеділок зранку підійдіть на УЗД. Це як мінімум. Але взагалі бажано було б і зондом подивитися, що у вас там всередині турбує.
Валентин Парій: «Як я уже казав, у цьому випадку лікар повела себе професійно. Це обґрунтовані дії».

Як системно вирішити проблему непотрібних ліків?

Отже, з п’яти випадково обраних лікарів усі п’ять направили на обстеження. Це правильно. Без результатів аналізів двоє лікарів відмовились прописувати будь-які ліки. Це професійно. Інші троє виписали вісім різних препаратів. З цих восьми експерт МОЗ схвалив лише один, і то за умови підтвердження діагнозу. Двоє з трьох лікарів дружньо зігнорували офіційним бланком рецепту, на якому слід виписувати рецептурні препарати. Лише він є офіційним підтвердженням дій лікаря. Одна лікарка рекомендувала купувати ліки у конкретній аптеці.
Просимо пробачення у всіх лікарів і пацієнтів у чергах за відібраний нами час. Якщо експеримент зацікавить Міністерство охорони здоров’я, ми готові оприлюднити прізвища лікарів, яких відвідали. При цьому ми впевнені: це проблема не конкретних лікарів, а правил, за якими живе уся система.
Як її виправити?
Ось рецепти Миколи Поліщука, голови Національної ради з питань охорони здоров’я. У 2005 році на посаді міністра, усвідомлюючи масштаби проблеми, він намагався збільшити кількість препаратів, які не можна купувати без рецептів.
«Перше – треба у медичних вузах запровадити таку дисципліну, як клінічна фармакологія, – пояснює Микола Поліщук. – Тому що студенти медичних вузів вивчають її надзвичайно мало. А потрібно, щоб майбутні лікарі знали, як діють медикаменти. Бо потім лікарі йдуть на повідку у фармацевтів, прописуючи те, що вони їм диктують. Друге – необхідно прийняти стандарти і протоколи лікування хворих. Їх треба вводити з урахуванням можливостей того чи іншого регіону. І ввести формулярну систему ».
«Свідомо»: «Що сталося з виданим вами наказом №360, який збільшував частку ліків, що продаються лише за рецептами, до 61%?»
Микола Поліщук: «В Україні майже всі ліки – окрім наркотиків – відпускаються без рецепту. Рецептурні форми піднімають відповідальність медика за прописані препарати. Вони також сприяють частішому огляду пацієнтів лікарем. Але той наказ призупинив мій наступник».
Поліщук не назвав прізвище Юрія Поляченка.
Ми запитали у нинішнього міністра охорони здоров’я, що він планує робити.
Василь Князевич: «Зараз робоча група на чолі з Валентином Парієм працює над розробкою державного формуляру. Крім того, впровадження протоколів лікування дозволить відстежувати всі призначення, які робитиме лікар, і аналізувати їх обґрунтованість. Створення формулярів особливо важливе в лікуванні таких недуг, як  туберкульоз, онкозахворювання, цукровий діабет та багато інших».
«Свідомо»: «Чи були випадки притягнення до відповідальності за просування медпрепаратів конкретних компаній за винагороду?»
Василь Князевич: «Ні, таких прецедентів не було. Але не тому, що вони відсутні в реальній дійсності.  Наскільки мені відомо, просто не було відповідних  скарг, доказів, позовів до суду».

Як захиститися?

Поки МОЗ розробляє систему контролю (будемо за цим слідкувати), подаємо поради лікарів, які борються з цим явищем. Вірогідність, що вам призначають непотрібні ліки, зростає, якщо (по мірі збільшення ризику):
– лікар призначає препарати без обстеження та аналізів,
– лікар стверджує, що аналогів призначених ліків немає,
– лікар посилає вас до конкретної аптеки або офісу, в якому продаються ліки, повідомляючи аптеці своє прізвище.
Окрім обстежень та інформації про аналоги ліків, також варто почути альтернативну думку іншого лікаря.

Врізи:

«Діяльність фармацевтики на сьогодні спрямовано переважно на отримання прибутків. При цьому основне завдання, що має виконуватись державою в системі охорони здоров’я, – зменшення смертності та рівня захворюваності громадян при споживанні лікарських засобів – залишено поза увагою: не контролюється, які саме ліки споживають громадяни, який ефект від лікування, чи існує позитивний їх вплив на стан здоров’я». (Висновок урядової комісії, яка перевіряла стан справ у системі контролю за якістю ліків).
У 2004 році група фармацевтичних компаній, що входять до Європейської бізнес-асоціації, запропонувала кодекс етичних правил. Він забороняє давати винагороду за призначення ліків, проводити акції, лотереї та розіграші, що впливають на виписування рецептів. Кодекс дозволяє дарувати лікарям сувеніри незначної вартості, оплачувати передплату на спеціалізовані видання, фінансувати поїздки на спеціалізовані семінари і надавати благодійну допомогу. Станом на червень цього року кодекс підписали 33 з близько 600 фармацевтичних компаній, що працюють в Україні.
За даними компанії SMD, з січня до вересня цього року продаж ліків в Україні склав 2,8 мільярда доларів США. Було продано 1,5 мільярда одиниць товару.

Олександр Акименко,
бюро журналістських розслідувань “Свідомо”,
для «Галицького кореспондента»