Сімейний лікар більше не має права виписувати направлення на складні дослідження.

З 2025 року НСЗУ змінила правила маршрутизації пацієнтів, оновила підходи до амбулаторної допомоги та визначила, на які дослідження може направляти пацієнтів сімейний лікар, а на які – вузькопрофільний спеціаліст, пише Українська правда.

У чому суть нових правил?

Раніше сімейний лікар міг виписати направлення на більшість обстежень: від УЗД і рентгену до МРТ і КТ. Пацієнти звикли, що “все йде через сімейного”.

Але з 2025 року НСЗУ змінила правила маршрутизації пацієнтів. Як пояснила керівниця служби Наталія Гусак, тепер сімейний лікар має право виписувати направлення на такі обстеження, як-от:

• УЗД (черевна порожнина, щитоподібна залоза тощо);
• рентген (грудна клітка, кінцівки);
• холтерівський моніторинг;
• ендоскопічні дослідження;
• базові лабораторні аналізи.

А от направлення на складні дослідження, наприклад на магнітно-резонансну томографію (МРТ), комп’ютерну томографію (КТ), деякі розширені аналізи, спірометрію (дослідження для перевірки роботи легень) – сімейний більше не має права виписувати. Це має робити вузький спеціаліст – тобто той, хто веде хворобу пацієнту.

Якщо сімейний лікар виписав направлення на дослідження, які не входять у його компетенцію – НСЗУ не оплатить цю послугу. Це не означає, що лікар не може виписати таке направлення технічно – але воно не буде оплачено державою, якщо порушує правила зазначає голова НСЗУ.

У центральній базі електронної системи охорони здоров’я не встановлено технічних заборон на створення направлень. Усі зміни стосуються лише правил фінансування.

За задумом НСЗУ, ці зміни мають допомогти навести лад у маршрутизації пацієнтів, уникнути дублювання направлень і зменшити кількість випадків, коли обстеження призначаються без належних показань.

Водночас для частини пацієнтів і медиків оновлення стали несподіваними: не всі отримали детальні інструкції, а деякі пацієнти зіштовхнулися з труднощами при спробі пройти обстеження за направленням, яке видав сімейний лікар.

Голос лікарів: як медики відгукуються на зміни

Дмитро Пемпко, сімейний лікар, каже: сама ідея – розвантажити первинку і покращити якість скерувань – правильна. Але реалізація викликає багато запитань.

“Загалом задумка класна. Історично склалося так, що вторинна ланка розглядає первинку як власних секретарів. Ми часто зустрічаємося з ситуаціями, коли пацієнт повертається від вузькопрофільного спеціаліста із запитом виписати направлення на ті обстеження, які призначив лікар вторинної ланки. Це неправильно – ні з точки зору чинного законодавства, ні з точки зору здорового глузду. Проте нововведення мають свої недоліки”, – каже Пемпко.

Лікарі скаржаться на відсутність офіційного розʼяснення

Лікарі першої ланки кажуть, що із запровадженням нових правил тиск на них тільки зріс. Вони опинились між вимогами пацієнтів і новими обмеженнями, про які частина медичної спільноти здебільшого навіть не чула.

За словами сімейної лікарки, з якою поспілкувалася “УП. Життя”, не всі лікарі отримали офіційні розʼяснення від НСЗУ, тому інформацію про них дізнавалися з чатів і закритих медичних груп.

“Наскільки я зрозуміла, надійшла розсилка НСЗУ до медичних закладів та ФОПів про те, які направлення можна виписувати, а які – ні. Я спеціально перевірила свою пошту – у себе я не знайшла таких списків. Але я їх бачила в соцмережах – у лікарських групах, у групі для сімейників-ФОПів”, – каже лікарка.

На її думку, основна проблема у впровадженні змін полягає у відсутності інформування.

“Люди зовсім не поінформовані про ці нововведення. Коли я їм розповідаю про нові правила – вони просто не вірять”, – розповідає медикиня.

Деякі лікарі кажуть, що змушені видавати направлення на складні дослідження просто щоб уникнути конфлікту. І навіть знаючи, що пацієнт не зможе ним скористатись – оформлюють, аби “не сваритись”.

“Пацієнт буквально “копає ногами” в кабінеті, а лікар не хоче скандалу, тому багато хто просто оформлює направлення. Але всі розуміють, що пацієнт не зможе скористатися ним безоплатно. Я бачила, що багато з таких направлень, виданих раніше, залишаються не погашеними. Люди не можуть їх використати – їм відмовляють”, – зазначає медикиня.

Лікарі спеціалізованої медичної допомоги, які власне й відмовляють пацієнтам в обстеженнях за некоректно виписаними направленнями, теж також стикаються з гнівом пацієнтів.

“Ми вже зіштовхувалися з негативною реакцією пацієнтів, зі звинуваченнями у спробі “відфутболити”. Тому постійно пояснюємо, що це новий маршрут, якого слід дотримуватись, щоб отримати послугу безоплатно в межах Програми медичних гарантій”, – каже Лариса Андрєєва, завідувачка рентгенологічного відділення Полтавської обласної лікарні.

Система дозволяє виписувати направлення, за які не нарахують оплату

Попри нові обмеження, лікарі досі технічно можуть виписати будь-яке направлення – електронна система охорони здоров’я не блокує такі дії автоматично. Тому сімейні лікарі можуть створити будь-яке направлення, навіть якщо за новими вимогами не мають на це права. І саме в цьому, за їхніми словами, криється головна пастка: медзаклад може провести обстеження, а потім не отримати за нього оплату.

“Незважаючи на те, що лікар первинної ланки має обмеження на видачу певних направлень – технічна можливість виписувати будь-які направлення у нас зберігається. Через це лікар первинки може випадково виписати направлення на ті обстеження, за які не заплатить держава”, – говорить сімейний лікар Дмитро Пемпко.

Ризикує не лише сімейний лікар, а й фахівець вторинної ланки, який проведе дослідження.

“На вторинному рівні можуть надати ці послуги, погасити направлення – і залишитись без оплати. Людський фактор ніхто не скасовував”, – зазначає він.

На думку лікаря, система мала би або блокувати некоректні направлення на рівні електронної форми, або бодай повідомляти, що послуга не буде оплачена:

“Було би логічно, розумно та справедливо зробити так, щоб не було технічної можливості виписати ті направлення, за які не заплатить держава”.

Частина обмежень суперечить клінічним протоколам

Ще один виклик, з яким зіткнулися лікарі після оновлення правил направлень у 2025 році – це розрив між нормативними обмеженнями НСЗУ та клінічною логікою ведення пацієнта. В окремих випадках сімейний лікар зобов’язаний за медичними стандартами направити людину на обстеження, але якщо це обстеження не входить до його “переліку повноважень”, НСЗУ не оплатить таку послугу.

Сімейний лікар Дмитро Пемпко наводить конкретний приклад: “НСЗУ не оплачує направлення на спірометрію, якщо його виписав сімейний лікар. Водночас за підозри на бронхіальну астму чи ХОЗЛ (хронічне обструктивне захворювання легень – ред.) направлення пацієнта на спірометрію якраз входить в обов’язки сімейного лікаря”.

За його словами, було б логічно узгодити перелік направлень, доступних для виписки на первинному рівні, з положеннями чинних галузевих стандартів та клінічних протоколів.

Навіщо це все: логіка НСЗУ

Причин кілька. І всі, як стверджує голова НСЗУ, – на боці пацієнта.

Затримки в доступі до обстежень

Пацієнти втрачали час через те, що вузькі спеціалісти скеровували людину назад до сімейного лікаря, щоб той виписав направлення на обстеження. Так траплялося зокрема через узвичаєну медичну практику, адже оформлення направлень часто очікували саме від лікаря первинної ланки.

“Ми бачили, як пацієнти “ходять між ланками” – іноді тиждень або й два, просто щоб зібрати всі потрібні направлення. І це при тому, що обстеження вже були рекомендовані вузькопрофільним фахівцем”, – каже Наталія Гусак.

“За даними електронної системи охорони здоров’я, сімейний лікар витрачав до 7 повноцінних робочих днів на рік лише на виписку направлень, які мав би формувати спеціаліст. Це ненормально. Ми не можемо ставити сімейного лікаря в позицію “секретаря””, – наголосила Наталія Гусак.

Направлення на вимогу, а не за потребою

Пацієнти іноді “вимагали” направлення на МРТ чи КТ, керуючись власними висновками про свій стан.

“У нас залишається високий рівень культури самолікування. Люди приходили до сімейного лікаря і вимагали направлення на КТ або МРТ – навіть без об’єктивних показань. Це неефективне використання ресурсів і може шкодити самому пацієнту”, – підкреслила Гусак.

Зміни, які з’явилися не вчора

Правила щодо направлень вперше формалізували у вигляді чітких алгоритмів у 2025 році. Проте проблема поділу повноважень між лікарями різних ланок існувала задовго до цього.

За словами голови НСЗУ Наталії Гусак, служба вже кілька років поспіль намагалася навести лад у системі через роз’яснення для медиків, однак це не мало бажаного ефекту.

“Ми пробували декілька років поспіль регулювати просто роз’ясненням, що лікарі спеціалізованої ланки або лікарі госпітальної ланки – це теж лікуючі лікарі, і вони мають право так само направляти пацієнта на цю діагностику без повернення його до сімейного лікаря. Але коли немає чітких правил і є просто роз’яснення, тоді породжуються ось такі речі”, – зазначила Гусак.

У 2025 році НСЗУ повністю переформатувала оплату послуг за “амбулаторним пакетом” – тобто за дослідження, які пацієнт проходить без госпіталізації.

“У рамках переформатування цього пакету ми встановили правила щодо направлень на окрему діагностику та лабораторні дослідження. Тут важливо: ми регулюємо саме оплату, а не сам факт призначення. Якщо направлення виписане не тим лікарем, ми просто не зможемо оплатити цю послугу”, – пояснила Наталія Гусак.

Чому відмова у направленні – не саботаж, а вимога закону

Плутанина навколо питання “хто має виписувати направлення” існувала й раніше. Але, як пояснює медичний адвокат Олег Юдін, у законі все вже давно прописано – просто ніхто не комунікував це належно.

“Нові роз’яснення НСЗУ насправді не є чимось новим. Усе це передбачено чинним законодавством. Єдине, що треба було зробити – це провести заздалегідь нормальну роз’яснювальну роботу. Однак цього зроблено не було – і це викликало непорозуміння”, – зазначає він.

За словами адвоката, у статті 34 Основ законодавства України про охорону здоров’я визначено, що лікуючий лікар – це будь-який лікар, який надає медичну допомогу пацієнту в період його обстеження та лікування.

Юдін пояснює, що це може бути як сімейний лікар (ст. 35-1), так і вузький спеціаліст (ст. 35-2). Тобто обидва мають право направляти на дослідження, але тільки тоді, коли це входить у межі їхньої компетенції.

“Кожен лікар обмежений у своїй професійній діяльності власною спеціальністю. Вихід за межі спеціальності заборонений. Якщо пацієнт потребує допомоги хірурга, то таку допомогу не може надавати терапевт”, – пояснює адвокат.

Відповідно, коли вузький спеціаліст вирішує провести МРТ або КТ – саме він як лікуючий лікар і повинен створити направлення. А не повертати пацієнта до сімейного лікаря, який у цьому випадку не є лікуючим, бо не веде лікування за цим діагнозом.

“Якщо до лікаря первинки приходить пацієнт та просить скерувати його на діагностичні процедури, результати яких потрібні спеціалісту – то у цьому випадку він не є лікуючим лікарем. І такі дії виходять за межі його професійних знань”, – зазначає адвокат.

Він також наголошує на другому ключовому критерії: лікуючим вважається лише той лікар, який і обстежує, і лікує.

“Лікар, до якого пацієнта скерували виключно з метою додаткових обстежень, не є лікуючим. Аби лікаря можна було визнати лікуючим, потрібно одночасне поєднання обстеження та лікування”, – підкреслює Юдін.

Інакше кажучи, той, хто веде випадок, той і має спрямовувати пацієнта далі. Саме це зараз намагається закріпити у практиці НСЗУ.

Юдін підкреслює, що причина, чому сімейний лікар має право відмовити пацієнту в направленні, насправді – не в інструкції НСЗУ, а в самій структурі закону.

“Лікарю, який не є лікуючим, відмовляти пацієнту треба не тому, що “так сказали в НСЗУ”, а тому що такі вимоги закону. Якщо лікар діяв у повній відповідності до вимог законодавства та посадової інструкції, тут немає факту правопорушення. А значить і не має підстав для його відповідальності”, – зазначає Юдін.

До теми: В Івано-Франківському медичному університеті відкрили центр судової медицини